Cuando la microbiota está en equilibrio y proporciona una relación de beneficio mutuo con las células, nos encontramos con una microbiota en eubiosis. Por el contrario, cuando el equilibrio se rompe, se produce lo que llamamos disbiosis. Un contexto de disbiosis intestinal puede ser causado por varios motivos, como el SIBO. 

SIBO hace referencia al sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, en inglés Small Intestinal Bacterial Overgrowth. En situaciones de equilibrio, los microbios suelen habitar en grandes cantidades en el intestino grueso. Cuando estos microbios sobrecrecen en exceso en el intestino delgado, donde no corresponde que haya tantos, se puede producir una fermentación desmesurada y provocar un conjunto de síntomas, entre los que destacan la hinchazón y el dolor abdominal, distensión, gases, diarrea o estreñimiento.

En función del tipo de gas excretado por los microorganismos, podemos diferenciar 4 tipos de SIBO: 

• SIBO por exceso de gas hidrógeno (H2): debido a un sobrecrecimiento de bacterias que suelen habitar el intestino grueso y producen gran cantidad de gas hidrógeno. Este sobrecrecimiento produce un exceso de fermentación, una alteración de la barrera intestinal y de la respuesta inmune. El hidrógeno es el sustrato para producir otros gases como el metano (CH4) y el sulfuro de hidrógeno (CH4).
   
• SIBO metano (CH4) o IMO: debido al sobrecrecimiento de unos microorganismos denominados arqueas, productoras de gas metano, que ralentiza la musculatura lisa del intestino y reduce el tránsito intestinal. Si el crecimiento de arqueas se produce en el intestino grueso, también producen sintomatología. En este caso, se denomina LIBO (Large Intestinal Bacterial Overgrowth).
  
  
  
• SIBO sulfuro de hidrógeno (H2S) o ISO: debido a un sobrecrecimiento de bacterias reductoras de sulfatos. Estas producen una alteración de la estabilidad de la barrera intestinal y de la función de las mitocondrias e impide la correcta utilización del butirato por parte de las células intestinales.
   
• SIBO fúngico o SIFO: debido a un sobrecrecimiento fúngico, sobre todo de Candida, en el intestino delgado. El problema radica cuando este tipo de levaduras pasan a crecer en forma de hifas y generan una capa llamada biofilm para protegerse, y que puede infectar y perforar la mucosa intestinal. En caso de que el exceso fúngico se produzca en el colon, se denomina LIFO (Large Intestinal Fungal Overgrowth).

Causas de la patología

Existen varios mecanismos que permiten mantener el intestino delgado en eubiosis o equilibrio (ácido gástrico, enzimas pancreáticas, ácidos biliares, complejo motor migratorio o válvula ileocecal, entre otros). La deficiencia o deterioro de alguno de estos mecanismos puede provocar SIBO. 

Es importante identificar las causas y abordarlas, conjuntamente con el SIBO, para prevenir recaídas tras el tratamiento. Entre las causas principales de un SIBO se encuentran: 

• Hipoclorhidria o falta de ácido en el estómago. 
• Falta de enzimas pancreáticas y biliares. 
• Uso crónico de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol...). 
• Abuso de antibióticos (p. ej., tras tratamiento por infección de Helicobacter pylori), AINE, anticonceptivos, corticoides, etc., ya que alteran la microbiota intestinal. 
• Alimentación: tanto lo que ingerimos (abuso de ultraprocesados, alcohol...), como cómo lo hacemos (comer deprisa, muy a menudo, sin masticar...).
• Estrés crónico
• Patologías o alteraciones anatómicas gastrointestinales: Crohn, colitis ulcerosa, divertículos, gastritis, resección de la vesícula biliar, bypass gástrico, síndrome de ASA ciega, etc. 
• Mala higiene bucal o disbiosis oral 
• Otras patologías: hipotiroidismo, endometriosis, párkinson, síndrome de Ehlers-Danlos, obesidad, depresión, enfermedades hepáticas, esclerodermia u otras enfermedades autoinmunes. 
• Tóxicos (metales pesados, tabaco, alcohol). 
• Parásitos
• Intoxicación alimentaria: algunas bacterias o parásitos (Campylobacter jejuni, Salmonella, Escherichia coli, Shigella, Giardia) pueden producir lo que se conoce como SIBO posinfeccioso o autoinmune. 
• Alteración del sistema inmune intestinal (déficit de IgA).

Síntomas del SIBO

Los signos y síntomas de SIBO pueden aparecer debido a la inflamación y activación del sistema inmunitario producida por la fermentación excesiva de patógenos o por la alteración de la mucosa y permeabilidad intestinal. 

Los síntomas pueden incluir:

• Distensión abdominal
• Hinchazón
• Dolor 
• Gases 
• Pesadez 
• Ruidos intestinales 
• Eructos 
• Estreñimiento 
• Diarrea o alternancia entre ambos 
• Intolerancia a ciertos alimentos 
• Síntomas extradigestivos como fatiga o falta de concentración.

En casos graves, se pueden producir deficiencias de vitamina B12, hierro o vitamina D, incluso anemia, pérdida de peso y heces con presencia de grasa. 

Se debe tener en cuenta que ningún síntoma en concreto puede atribuirse única y exclusivamente a SIBO. Son muchas las condiciones que pueden coexistir con el SIBO (enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, gastritis, alteraciones hormonales, insuficiencia pancreática, etc.) y, por lo tanto, es importante tener en cuenta las patologías asociadas. 

A continuación, se detallan los síntomas más característicos de cada SIBO.

• SIBO de hidrógeno (H2): gases, distensión abdominal, diarrea o heces blandas asociada a intolerancia a alimentos fermentables, eructos, náuseas. 
• SIBO metano (CH4) o IMO: estreñimiento, heces flotantes, gran distensión abdominal (parecida a un embarazo), gases sin olor pero que hacen ruido al expulsarlos, dificultad para perder peso. 
• SIBO sulfuro de hidrógeno o ISO: gases con olor a huevo podrido (sin ruido), diarrea (con posible alternancia con estreñimiento), eructos malolientes, inflamación de encías, fatiga, sensación de niebla mental, sensación de estar intoxicado. 
• SIBO fúngico o SIFO: dolor e hinchazón abdominal, diarrea, capa blanquecina en la lengua, excesiva apetencia por dulces, fatiga y sensación de embriaguez después de comer. Suele acompañarse de cándidas vaginales, orales, uñas o piel. 

Cabe tener en cuenta que un mismo paciente puede tener varios SIBO a la vez y estos, a su vez, pueden combinarse con otro tipo de disbiosis (p. ej., sobrecrecimiento de Helicobacter pylori, Clostridum o Campylobacter). Asimismo, no es necesario que un paciente tenga todos los síntomas de un tipo de SIBO para ser diagnosticado. 

Diagnóstico de la enfermedad

A día de hoy, no existe ninguna prueba que confirme con un 100% de fiabilidad los 4 tipos de SIBO existentes. El diagnóstico se realiza, principalmente, mediante una historia clínica completa, en base a los síntomas existentes. 

Inicialmente, el estándar de oro para el diagnóstico de SIBO se realizaba mediante un aspirado yeyunal y cultivo de bacterias presentes. Se trataba de una prueba invasiva, costosa y con posibles errores en el muestreo. Aunque esta prueba puede realizarse, a día de hoy, las pruebas diagnósticas más habituales, y que siempre deben utilizarse como complementarias a la observación de síntomas en consulta, son las siguientes: 

• Test de aire espirado para SIBO: se trata de un test de aliento que nos permite medir el nivel de hidrógeno (H2), metano (CH4) y —si es posible— sulfuro de hidrógeno (H2S).

La prueba consiste en beber un azúcar disuelto en agua (lactulosa, lactilol o glucosa) y soplar en unos tubitos, cada 25 minutos, durante 3 horas. Es importante realizar una correcta preparación para la prueba, evitando tomar antibióticos como mínimo 1 mes antes y probióticos al menos 1 semana antes. Asimismo, es importante realizar correctamente la dieta preparatoria e ir en ayunas de 10 horas. Pese a ser la prueba más práctica y menos costosa, tiene ciertas limitaciones y pueden darse falsos negativos. 

• Análisis de microbiota o disbiosis intestinal en heces: estudio realizado a partir de una muestra de heces, en el que se evalúa la distribución de la microbiota intestinal, así como su actividad metabólica. Algunos laboratorios, incluyen marcadores intestinales de digestión, inflamación, infección y permeabilidad. No se trata de una prueba específica para el diagnóstico de SIBO, pero sí proporciona una fotografía muy amplia y detallada del estado de la microbiota en un momento concreto y otros marcadores de gran utilidad para el abordaje y seguimiento de patologías digestivas (colitis ulcerosa, Crohn, síndrome de colon irritable), síndrome del intestino irritable, SIBO, sensibilidades alimentarias, parásitos, alteraciones cutáneas, patologías autoinmunes, etc. Se trata de una prueba muy completa, pero muy costosa. Además, debe tenerse en cuenta que los microorganismos presentes en las heces no se corresponden al 100% a los presentes en el intestino delgado. 
  
  
  
• Para la detección indirecta de SIBO fúngico o SIFO, también pueden realizarse las siguientes pruebas:
  • Análisis en orina de D-arabinitol
  • Análisis de ácido oxálico u oxalatos en orina de 24 h 
  • O anticuerpos en sangre IgG anticándida. 
    
    
    
• En caso de sospechar de SIBO postinfeccioso con autoinmunidad (tras una infección por Giardia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, etc.), se puede realizar la prueba IBS smart, que detecta la presencia de anticuerpos hacia el complejo motor migratorio: antitoxina de distensión citoletal B (antiCdtB) y antivinculina en sangre. 

Abordaje terapéutico

El abordaje terapéutico tiene como objetivo identificar la/s causa/s que han conducido a la aparición del SIBO y conseguir la remisión o mejoría casi completa de los síntomas. 

El SIBO suele acompañarse de intolerancias alimentarias, reducción de la producción de ácidos grasos de cadena corta, aumento de la hiperpermeabilidad intestinal, inflamación intestinal y sistémica. Por ello, es importante no centrarse solamente en "reducir los microorganismos" sobrecrecidos, sino en abordar tanto las causas como las consecuencias de dicho sobrecrecimiento. 

En consulta, se define la estrategia terapéutica en función de la/s causa/s de cada paciente. Aunque cada caso es un mundo y a veces es necesario empezar por la recuperación de mucosas antes de empezar a realizar un tratamiento antibiótico, en términos generales, el abordaje consta de las siguientes fases: 

1. Identificación de la/s causa/s: 
   1. Falta de ácido en el estómago
   2. Medicamentos
   3. Falta de enzimas
   4. Parásitos, etc.
      
      
      
2. Fase de limpieza y desinflamación mediante el uso de antibióticos farmacológicos (p. ej., Rifaxamina) o antibióticos herbáceos (orégano, berberina, menta, tomillo, comino negro, ajo, gayuba, etc.) y el acompañamiento de pautas nutricionales antiinflamatorias adaptadas a cada SIBO y personalizadas que permitan no alimentar a los microorganismos sobrecrecidos (dieta baja en FODMAP, sulfurados, hidratos de carbono, etc.). 
   
   
   
3. Fase de recuperación de la función digestiva: en la que se recupera la microbiota intestinal (mediante la administración de probióticos), se repara la permeabilidad intestinal y la capa de moco protector (L-glutamina, butirato, aloe vera, molibdeno, etc.), se recuperan las secreciones digestivas, así como el complejo motor migratorio. 
   
   
   
4. Fase de mantenimiento y prevención, en la que se personaliza la alimentación y hábitos de vida en función de la causa y sintomatología prevalente.  

Si los síntomas permanecen, se debe tener paciencia, ya que se pueden requerir varias tandas de tratamiento. Si, aun así, sigue sin resolverse, se debe ahondar en la identificación y el abordaje de las causas que puedan estar ocasionando el SIBO o descartar la existencia de patologías más complejas u otras condiciones (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, parásitos, etc.).